Guias de Práctica Clinica - Parto instrumental

Autores
Prof. Dr. Valenti Eduardo A. (a)
Dr. Almada Ruben D (b)
Dr. Presta Edgardo (c)
Dra. Gowdak Andrea (d)

(a) Jefe de División Urgencias del HMIRS y Profesor Adjunto de Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.
(b) Jefe de Guardia de la División Urgencias del HMIRS.
(c) Médico Interno de la División Urgencias y Medico Legista del HMIRS.
(d) Médica de la División Obstetricia del HMIRS.

Lugar de realización: Hospital Materno Infantil Ramón Sardá (HMIRS)

1 OBJETIVO Y ÁMBITO DE APLICACIÓN

El objetivo de esta guía es proporcionar información actualizada sobre el uso del fórceps y el vacuum. Los obstetras deben sentirse seguros y competentes en el uso de ambos instrumentos. La anatomía del canal del parto y la de la cabeza del feto debe ser conocida como un requisito previo para ser un experto en el uso seguro de fórceps o vacuum. Los obstetras deben adquirir experiencia en el parto vaginal espontáneo antes de comenzar el entrenamiento en parto instrumental.
El objetivo de parto instrumental (PI) es imitar el parto vaginal espontáneo con un
mínimo de morbilidad materna y neonatal.
El alcance de esta guía incluye las indicaciones para el parto instrumental, elección del instrumento, aspectos de la práctica clínica segura y el riesgo de complicaciones físicas y psicológicas.

2. PASOS PREVIOS PARA EL PARTO INSTRUMENTAL

2.1 ¿Puede el parto instrumental evitarse?

Todas las mujeres deben ser alentadas a contar con el acompañamiento continuo durante el parto.
El uso del partograma, la adopción de posiciones verticales o laterales y evitar la analgesia peridural, reducirá la necesidad de PI.
La ocitocina en las nulíparas con analgesia peridural disminuirá la necesidad de PI. Los pujos tardíos en mujeres nulíparas con una analgesia peridural reduce el riesgo de PI con rotación y de PI medios.
RECOMENDACIÓN A

Como el PI puede estar asociado con la morbilidad materna y neonatal, las estrategias que reducen el riesgo de PI deben ser utilizadas. El acompañamiento continuo para las mujeres durante el parto puede reducir la incidencia de parto instrumental (14 ensayos, n = 12 757; RR 0,89, IC 95% 0,83 a 0.96), especialmente cuando el acompañante no es miembro del staff.(1)
El uso de cualquier posición vertical o lateral, en comparación con las posiciones supina o de litotomía se asoció con una reducción en los PI (18 ensayos, n = 5506; RR 0,84, IC 95% 0.73 a 0.98).(2)
La analgesia peridural en comparación con los métodos sin peridural se asocia con una mayor incidencia de partos instrumentales (12 ensayos, n = 3653; OR = 2,08, IC 95% 1,48 a 2,93), pero ofrece mayores tasas de satisfacción materna por la analgesia (6 ensayos, n = 1919; OR = 0,27, IC 95% 0,19-0,38)(3)
NEIa

El uso del partograma conduce a menos PI y a un menor uso de ocitocina.(4)
En las mujeres nulíparas con anestesia peridural, comenzar con ocitocina en el expulsivo puede reducir la necesidad de fórceps.(5)
Extrema precaución debe tomarse antes de usar ocitocina para la segunda etapa en las mujeres multíparas. Cada mujer debe ser evaluada individualmente para el manejo de la segunda etapa.
NEIb

Un reciente meta-análisis demostró que las mujeres nulíparas con anestesia peridural pueden tener menos PI cuando el pujo se retrasó durante 1-2 horas o hasta que tuvo un fuerte impulso de pujo.(6)
NEIa

No hay pruebas suficientes para apoyar la hipótesis de que evitar la analgesia peridural reduce la incidencia de PI (23% versus 28%; RR 0,84, IC 95% 0.61 a 1.15) pero hay evidencia de que aumenta el dolor de las mujeres (22% versus 6%, RR 3,68, IC 95% 1,99-6,80) (7)
NEIb

No hay ninguna diferencia en las tasas de PI entre la técnica combinada y la técnica de analgesia peridural clásica. (10 ensayos, n = 1722; OR 0,91, IC 95% 0,72 a 1.15) (8)
NEIa

2.2 ¿Cómo debería clasificarse el parto instrumental?

Debe ser utilizada una clasificación estándar de tipos de PI.
RECOMENDACIÓN C

Una clasificación de los tipos de PI es necesaria para la evaluación comparativa con otras terminaciones, para la auditoría médica y para la comparación entre los estudios, (tabla 1). (9)
NEIV

2.3 ¿Cuándo debe indicarse el parto instrumental?

Los obstetras deben ser conscientes de que ninguna indicación es absoluta.
RECOMENDACIÓN C

El PI se utiliza para acortar la segunda fase del parto. Puede estar indicado para patologías del feto o de la madre (Cuadro 2) .(10)
Un estudio de cohorte retrospectivo de 15 759 mujeres nulíparas ha demostrado que la morbilidad materna aumentó significativamente después de tres horas de periodo expulsivo y aumentó aun más después de cuatro horas. No hubo evidencia de aumento de la morbilidad neonatal en este estudio retrospectivo, donde la vigilancia fetal y la intervención obstétrica oportuna fueron utilizadas.(11)
El momento de cuándo intervenir debería implicar el balance entre los riesgos y los beneficios de continuar pujando (12)
NEIII

Los trastornos de sangrado fetal (por ejemplo, trombocitopenia aloinmune) o una predisposición a las fracturas (por ejemplo, osteogénesis imperfecta) son contraindicaciones relativas para el parto vaginal instrumental. Sin embargo, puede ser también riesgoso para el feto la extracción de la cabeza por vía abdominal si la misma está encajada.(13, 14)
El riesgo de transmisión vertical del virus de la hepatitis C parece estar relacionado con el nivel de viremia en la madre embarazada y no a la ruta del parto. Sin embargo, es conveniente evitar un PI complicado donde hay una mayor probabilidad de lesión del cuero cabelludo fetal.(15)
El uso de vacuum está contraindicada con una presentación de cara. Se ha sugerido que no debe utilizarse tampoco en gestaciones de menos de 34 semanas, debido al riesgo de cefalohematoma, de hemorragia intracraneal y de ictericia por la labilidad del pretérmino. No hay suficiente evidencia para demostrar la seguridad del vacuum en gestaciones entre 34 y 36 semanas.
NEIV

Tabla 1: Tipo de parto instrumental
(adaptado de ACOG 2000) (9)

Desprendimiento:
• Se visualiza el cuero cabelludo fetal entre los labios mayores
• La presentación ha llegado al piso de la pelvis
• La sutura sagital está en el diámetro antero-posterior o en uno de los oblicuos (OP, OIIA, OIDA, OS, OIIP u OIDP). O sea la Rotación no debe ser superior a 45 grados.

Bajo
• El punto mas declive de la presentación (no el caput) esta entre el piso de la pelvis y + 2 cm de las espinas ciáticas
o a. rotación de 45 grados o menos
o b. rotación de más de 45 grados

Medio
• La presentación es 1 / 5 palpable por el abdomen
• el punto mas declive está por encima de +2 cm de las espinas ciáticas
o a rotación de 45 grados o menos
o b rotación de más de 45 grados

Alto
• No se incluye en la clasificación

Dos estudios de observación informaron un mínimo riesgo de hemorragia fetal si la cazoleta se aplica tras el muestreo de sangre fetal o la aplicación de un electrodo con espiral en el cuero cabelludo.(16, 17)
Sin embargo, ningún sangrado se informó de dos ensayos aleatorios que comparan fórceps con vacuum.(18-20)
NEIb

El fórceps y el vacuum están contraindicados antes de la dilatación completa del cuello uterino. Hay algunas excepciones que incluyen un prolapso del cordón umbilical con 9 cm. de dilatación en una mujer multípara o un segundo gemelo. El fórceps está indicado en la retención de cabeza última en pelviana y en situaciones donde el esfuerzo materno es imposible de realizar o está contraindicado.
NEIII

2.4 ¿Cuáles son las condiciones esenciales para la seguridad del parto instrumental?

El PI seguro requiere una evaluación cuidadosa de la situación clínica, información clara a la madre y experiencia en el personal elegido.
RECOMENDACIÓN C

Como en cualquier intervención quirúrgica es importante una adecuada preparación y planificación. Siga cuidadosamente los requisitos de la Tabla 3.

Tabla 2: Indicaciones del parto instrumental
(la indicación no es absoluta y cada caso debe considerarse individualmente)

• fetal
o presunto compromiso fetal
• maternas
o Indicaciones médicas para evitar Valsalva (por ejemplo, la enfermedad cardíaca de clase III o IV, una crisis hipertensiva, enfermedad vascular cerebral , las malformaciones vasculares cerebrales no corregidas, miastenia grave, lesión de la médula espinal)
o falta de progresión
- Mujeres nulíparas: periodo expulsivo mayor de tres horas con anestesia regional, o dos horas, sin anestesia regional
- Mujeres multíparas: periodo expulsivo mayor de dos horas con anestesia regional, o una hora sin anestesia regional
o fatiga o agotamiento

3 REALIZACIÓN DE PARTO INSTRUMENTAL

3.1 ¿Quién debe realizar el parto instrumental?

El operador debe tener el conocimiento, experiencia y habilidades necesarias para utilizar los instrumentos y resolver las complicaciones que puedan surgir.
RECOMENDACIÓN C

Los obstetras deben adquirir experiencia en el parto vaginal espontáneo antes de comenzar el entrenamiento en parto instrumental.
El objetivo de parto instrumental es imitar el parto vaginal espontáneo con un mínimo de morbilidad materna y neonatal. Los fórceps medio y los que llevan rotación, independiente del tipo de instrumento utilizado, necesitan un alto nivel de habilidad técnica y el operador deberá haber sido objeto de adecuado adiestramiento.(21)
NEIV

El traumatismo neonatal se asocia generalmente con intentos fallidos en el parto instrumental por profesionales inexpertos.(22)
NEIIb

La evaluación de la competencia clínica es un elemento clave de la formación básica. No existen datos acerca del número de procedimientos necesarios para lograr la competencia individual. Los centros deben realizar un proceso de capacitación y evaluación con un entrenador claramente responsable. Los cursos de especialización en el manejo en la sala de partos pueden contribuir al perfeccionamiento en el parto instrumental. El operador debe conocer las recomendaciones del fabricante para el instrumento que se está usando.(23)
NEIII

Tabla 3: Condiciones para el parto quirúrgico vaginal
(adaptado de SOGC, 2004; 36 RANZOG 2002) (13,14))
• Examen vaginal
o cabeza se palpa en ≤ 1 / 5 por el abdomen
o presentación de vértice
o cuello uterino completamente dilatado y rotura de las membranas
o variedad de posición exactamente determinada para lograr la colocación adecuada del instrumento
o pelvis adecuada
• Madre
o consentimiento informado con explicación clara
o bloqueo regional de preferencia
o bloqueo pudendo puede ser apropiado particularmente en el parto urgente
o vejiga materna vacía y sonda vesical removida o globo desinflado
o asepsia en la técnica
• Personal
o operador con conocimiento, experiencia y habilidades necesarias para utilizar los instrumentos
o instalaciones adecuadas y personal de apoyo disponibles
o plan alternativo en caso de fracaso
o preparación para las complicaciones que puedan surgir (distocia de hombros, hemorragia posparto)
o personal capacitado en reanimación neonatal

3.2 ¿Donde se debe realizar el PI?

El parto instrumental deberá llevarse a cabo en un lugar donde se pueda realizar una cesárea en forma inmediata.
RECOMENDACIÓN C

Un profesional con experiencia deberá estar presente en todos los procedimientos con rotación o en fórceps medio.

Las mayores tasas de fracaso están asociadas con:
● índice de masa corporal superior a 30
● peso fetal estimado mayor de 4000 g
● variedades posteriores
● fórceps medios o cuando se palpa 1 / 5 de la cabeza por el abdomen.
En el fórceps medio el diámetro biparietal está todavía por encima del nivel de las espinas ciáticas. Las tasas de fallo son más altas en esta altura. Alto índice de masa corporal de la madre (mayor de 30), peso al nacer mayor de 4000 g, y variedades posteriores también son indicadores del aumento de fallas.(24)
Las lesiones fetales se han atribuido a un retardo en el tiempo entre el parto instrumental fracasado y la cesárea (25)
En los partos en que se prevé una mayor tasa de fracaso debe considerarse el seguimiento del mismo en un lugar con acceso inmediato a una cesárea. Hay poca evidencia de aumento de la morbilidad materna o neonatal si el PI se realiza en un lugar con acceso inmediato a la cesárea.(26)
NEIII

3.3 ¿Qué instrumentos deben utilizarse para el parto instrumental?

El operador debe elegir el instrumento más adecuado para las circunstancias clínicas y su nivel de habilidad. Fórceps y vacuum están asociados con diferentes beneficios y riesgos.
RECOMENDACIÓN A

Hay más de 700 diferentes marcas de fórceps.5 No ha habido ningún ECA que compararon diferentes tipos y se reconoce que la elección es a menudo subjetiva.(21) El operador debe elegir el instrumento adecuado dentro de sus competencias.
En fórceps de desprendimiento es aconsejable el de Simpson. En fórceps bajos con rotación debería usarse el Zweiffel en primera elección y el Tarnier como segunda opción, en fórceps medio el Tarnier debería ser el elegido. La habilidad del operador puede reducir la necesidad de cesárea en un segundo tiempo.
NEIII

Una revisión sistemática Cochrane de nueve ECA con 1368 mujeres primíparas y multíparas mostraron que los vacuum con cazoletas blandas en comparación con las rígidas se asociaron con un aumento significativo de la tasa de fracaso (OR 1,6, IC 95% 1.2 a 2.3), pero una reducción significativa de trauma en el cuero cabelludo (OR 0,4, IC 95% 0.3-0.6) .(27)
NEIa

Las complicaciones de la extracción con vacuum y fórceps se han evaluado en forma sistemática por Cochrane y en una revisión de nueve ECA, que involucran 2849 primíparas y multíparas las conclusiones del vacuum con relación al fórceps fueron: (20)
● más probabilidad de fracasar en lograr un parto vaginal OR: 1,7 (IC 95%:1.3-2.2)
● más probabilidad de estar asociado con cefalohematoma OR: 2,4 (IC 95% 1.7-3.4)
● más probabilidad de estar asociado con hemorragia retiniana OR: 2,0 (IC 95% 1.3-3.0)
● más probabilidad de estar asociado con preocupaciones de la madre acerca del bebé OR: 2,2 (IC 95% 1.2-3.9)
● menos probabilidad de estar asociado con trauma perineal y vaginal materno OR: 0,4 (IC 95% 0.3-0.5)
● No más probabilidad de estar asociado con la terminación por cesárea OR: 0,6 (IC 95% 0.3-1.0)
● No más probabilidad de estar asociado con bajos puntajes de Apgar a los 5 minutos OR: 1,7 (IC 95% 1.0-2.8)
● No más probabilidad de estar asociado con la necesidad de luminoterapia OR: 1,1 (IC 95% 0,7-1,8).

En vista de la reducción de la morbilidad materna por lesiones del suelo pélvico, el vacuum se ha definido como el instrumento de primera elección.(28) La desventaja de este instrumento es el mayor riesgo de falla y el uso secuencial de los instrumentos (vacuum seguido de fórceps), con riesgos adicionales a la madre y el niño. El operador debe seleccionar el instrumento más adecuado para cada individuo según las circunstancias.
NEIa

Un ensayo clínico ha informado de que los síntomas de la incontinencia fecal aparecen significativamente con más frecuencia después del parto con fórceps en comparación con el vacuum.(29) Sin embargo, un estudio de cinco años de seguimiento de mujeres que participaron en uno de los ECA no demostró diferencias significativas en el largo plazo en el resultado entre los dos instrumentos, ya sea para la madre o el niño.(30) Los datos disponibles de los ensayos controlados no pueden ser analizados por separado para comparar vacuum y fórceps en su utilización para los partos con rotación.
NEIb

3.4 ¿Cuándo se debe abandonar el PI?

El parto instrumental no se debe intentar si no se cumplen las condiciones para el mismo.
El PI debe ser abandonado cuando no hay descenso progresivo cada vez que la paciente puja o cuando el parto no es inminente luego de tres tracciones de un instrumento aplicado correctamente por un operador experimentado.
RECOMENDACIÓN B

Muestras de sangre del cordón deben ser procesadas y registradas después de todos los intentos de PI.
El uso de vacuum y de fórceps puede asociarse con complicaciones importantes, tanto de la madre como del feto. Se han descripto muertes maternas en asociación con el desgarro del cuello uterino con el vacuum y muertes maternas después de la rotura uterina en asociación con el fórceps.(31, 32)
Las hemorragias intracraneales y subgaleales en el neonato son complicaciones con riesgo de muerte (33, 33) En una revisión de 583.340 nacidos vivos de partos únicos de mujeres nulíparas, la tasa de hemorragia subdural o cerebral en vacuum no difirió significativamente de la que se asocia con el uso de fórceps o en la cesárea durante el TDP.(34)
Sin embargo, los riesgos aumentaron significativamente entre los bebés expuestos a ambos intentos de vacuum y fórceps.(35)
NEIIa

Un estudio de cohorte prospectivo de 393 mujeres que tuvieron un PI informó un aumento en el riesgo de traumatismo neonatal y en la admisión a la UCI después de la tracción excesiva (más de tres) y del uso secuencial de los instrumentos. El riesgo se incrementó aún más cuando el parto se completó con la cesárea después de un prolongado intento de PI.(36)
NEIIb

La mayor parte de los resultados de los litigios por mala praxis es por el no abandono del procedimiento en el momento oportuno, en particular la falta de evitar prolongados y repetidos esfuerzos en la tracción al presentarse un lento progreso.(37)

3.5 ¿Hay un lugar para el uso secuencial de los instrumentos?

El uso de instrumentos en forma secuencial se asocia con un mayor riesgo de trauma para el niño. Sin embargo, el operador debe balancear los riesgos de una cesárea después de la falla de un vacuum con el riesgo de un parto con fórceps siguiendo al vacuum.
RECOMENDACIÓN B

El uso de fórceps de desprendimiento después del vacuum puede ser preferible para evitar una cesárea con potenciales complicaciones. La cesárea en el periodo expulsivo está asociada con un mayor riesgo de hemorragia obstétrica, mayor periodo de internación y mayor admisión del RN en UTI en comparación con el parto instrumental.(24)
NEIIa

Esto debe estar equilibrado con el aumento en el riesgo de traumatismo neonatal asociado con el uso secuencial de los instrumentos (el riesgo de hemorragia intracraneal es 1 en 256 partos con dos instrumentos contra 1 en 334 para el fórceps seguido de cesárea) .(35,38-40)
NEIIa-III

El uso secuencial de los instrumentos no debe ser intentado por un operador sin experiencia o sin supervisión y debe evitarse siempre que sea posible.

3.6 ¿Cuál es el papel de la episiotomía en el PI?

El papel de la episiotomía rutinaria para el PI esta poco evaluado y requiere más investigación.
Una revisión de 323 PI en un hospital de EE.UU. evaluó la relación entre la episiotomía y el trauma perineal significativo (desgarros de terceros y de cuarto grado).(41) El uso de episiotomía no influyó en el riesgo de trauma perineal significativo de parto con fórceps, pero fue asociado con un mayor riesgo de trauma perineal significativo cuando el parto fue con vacuum. Un estudio informó además de una menor frecuencia y gravedad de desgarros perineales de parto con fórceps, cuando una episiotomía era realizada, en particular una episiotomía mediolateral.(42)
NEIII

El PI con y sin el uso de la episiotomía se realiza en la práctica clínica sin evaluación formal. Se requiere investigación adicional.

3.7 En qué casos deben darse antibióticos profilácticos?

No hay datos suficientes para hacer recomendaciones acerca de antibióticos profilácticos en el PI.
RECOMENDACIÓN A

Se recomienda los buenos estándares de higiene y las técnicas de asepsia.
Una revisión Cochrane incluyó sólo un ensayo aleatorio de 393 participantes. Hubo siete mujeres con endomiometritis en el grupo sin antibióticos y ninguno en el grupo con tratamiento profiláctico de antibióticos. Esta diferencia no alcanzó significación estadística, pero la reducción del riesgo relativo fue de 93% (RR 0,07; IC del 95% 0.00-1.21).(43,44)
NEIb

4. CUIDADOS POSTERIORES AL PARTO INSTRUMENTAL

4.1 ¿En qué caso debe realizarse la tromboprofilaxis?

Las mujeres deben ser evaluadas de nuevo después de un PI para los factores de riesgo de tromboembolismo venoso.
RECOMENDACIÓN C

El fórceps medio, el parto prolongado y la inmovilidad son factores de riesgo de tromboembolismo. Las mujeres deben ser evaluadas de nuevo después del PI para los factores de riesgo de tromboembolismo venoso y considerar la tromboprofilaxis si es necesaria.(45)

4.2 ¿Qué analgesia se debe dar después del parto?

El paracetamol y el diclofenac deberían considerarse después de un PI en la ausencia de contraindicaciones.
El paracetamol y el diclofenac han demostrado ser beneficiosos después de la cesárea y para dolor perineal.(46) Deben ser considerados (en ausencia de contraindicaciones) después de un PI.

4.3 ¿Qué precauciones se deben tomar para el cuidado de la vejiga después del parto?

Después de un PI se debe realizar control horario del volumen urinario.
RECOMENDACIÓN C

Todas las mujeres sometidas a un PI deben tener vigilancia del balance de líquidos por lo menos durante 24 horas para detectar la retención urinaria después del parto.
Las mujeres que han recibido anestesia espinal o anestesia peridural pueden estar en mayor riesgo de retención y se les debe ofrecer una sonda permanente, que se mantenga por lo menos 12 horas después del parto para prevenir retenciones asintomáticas de la vejiga.

A las mujeres se les debe ofrecer fisioterapia como una de las estrategias para prevenir la incontinencia urinaria.
RECOMENDACIÓN A

La retención de orina con sobredistensión de la vejiga se debe evitar, sobre todo en mujeres que han tenido bloqueo peridural o espinal. El PI, el trabajo de parto prolongado y la analgesia peridural pueden predisponer a la retención urinaria después del parto, que puede estar asociada con la disfunción vesical a largo plazo.(47-49)
Como mínimo se debe medir la primera evacuación y, si la retención es una posibilidad, una orina residual debe medirse para garantizar que la retención no pase desapercibida. A las mujeres que han recibido anestesia espinal o peridural se les debe ofrecer un catéter durante al menos 12 horas después del parto para prevenir retenciones asintomáticas de la vejiga. También se deben medir líquidos para asegurar un buen equilibrio de volúmenes.
NEIII

La incontinencia urinaria es frecuente después del PI. La intervención de medidas fisioterapéuticas destinadas a prevenir la incontinencia urinaria redujo la incontinencia del 38,4% al 31% en un grupo de mujeres que habían sufrido PI y/o un bebé de más de 4000g.(50)
NEIb

4.4 ¿Cómo podemos reducir la morbilidad psicológica para la madre?

Los obstetras deben revisar a la mujer antes del alta hospitalaria y discutir la indicación de parto quirúrgico, el manejo de las complicaciones y el pronóstico para los partos futuros.
El parto instrumental puede estar asociado con el miedo al parto posterior y en una forma grave se puede manifestar como un síndrome de estrés postraumático denominado «tocofobia”.(51-55)
El seguimiento de una cohorte de tres años después de un PI informó que el 50% de las mujeres no tenía planes de tener un hijo más y casi la mitad de estas mujeres atribuyeron el miedo al parto como la principal razón para evitar el embarazo.(56)
NEIIa

Las mujeres manifiestan la necesidad de una charla después del parto para discutir la indicación de PI, la solución de todas las complicaciones y las implicaciones para partos futuros.(51)
La paciente debe ser aconsejada sobre la necesidad de una consulta con un Servicio de Salud Mental en forma precoz para la detección temprana del síndrome de stress postraumático

4.5 ¿Cómo debemos aconsejar a las mujeres para partos futuros?

Las mujeres deben ser alentadas a optar por un parto vaginal espontáneo en un embarazo posterior, por existir una alta probabilidad de éxito.
RECOMENDACIÓN B

Las mujeres que han experimentado un parto instrumental deben ser alentadas a fin de tener un parto vaginal espontáneo en un embarazo posterior. La probabilidad de lograr un parto vaginal espontáneo es de aproximadamente 80%, incluso para las mujeres que han sufrido PI complicados.(55, 57-58)
NEIIa-III

Esta discusión debe tener lugar lo antes posible, ya que muchas se embarazan posparto inmediato.(59) El consejo a futuro debe ser prudente con las mujeres que han experimentado un desgarro de tercer o cuarto grado, especialmente si son sintomáticos, ya que pueden tener mayor riesgo de aumentar el daño anorrectal con un parto posterior.(60)
NEIIa

5. RESOLUCIÓN DE LAS COMPLICACIONES MATERNAS.

Las complicaciones maternas más frecuentes son:
♦ Laceraciones cervicales
♦ Desgarros vaginales
♦ Prolongación de la episiotomía
♦ Anemia por sangrado excesivo
♦ Retención urinaria en puerperio inmediato
♦ Desgarros perineales
Los desgarros vaginales se ven más cuando se utiliza un fórceps curvo y/o se realiza rotación.
Puede ocurrir anemia por sangrado excesivo cuando hay lesiones periuretrales y en cara anterior de vagina.
La retención de orina en el puerperio inmediato es frecuente por el edema y la formación de hematomas alrededor de la uretra.
Los desgarros perineales y/o la prolongación de la episiotomía pueden producir lesiones del esfínter y de la mucosa rectal y se puede presentar debilidad, incompetencia y fístulas. Estas complicaciones pueden presentarse en circunstancias en las que la rotación digital ha fracasado y cuando están presentes los factores que aumentan el riesgo de morbilidad en el parto instrumental.
El riesgo general de lesión obstétrica del esfínter anal es del 1% de todos los nacimientos vaginales.

Clasificación de las lesiones obstétricas perineales (aprobada y adoptada por la ICI y el RCOG)(61)

RECOMENDACIÓN C

• Desgarro de primer grado: Lesión perineal que sólo afecta la piel
• Desgarro de segundo grado: Lesión que afecta los músculos perineales sin compromiso del esfínter anal
• Desgarro de tercer grado: Afecta músculos perineales y esfínter anal
o 3a: Desgarro < 50% del EAE (esfínter anal externo)
o 3b: Desgarro > 50% del EAE
o 3c: Desgarro de ambos esfínteres externo e interno
• Desgarro de cuarto grado: Participación del complejo esfinteriano y mucosa anorrectal
(NEIV)

Merece mención aparte la rotura que implica sólo la mucosa rectal con complejo esfinteriano indemne (desgarro en ojal) que, debe ser identificada, reconocida y documentada como una entidad separada y reparada para evitar fístulas recto-vaginales futuras.

5.1. ¿Puede predecirse y prevenirse una lesión obstétrica del esfínter anal?

Los factores asociados con un aumento del riesgo de un desgarro perineal de tercer grado, en orden decreciente, son:

• Parto forcipal
• Nuliparidad
• Distocia de hombros
• Periodo expulsivo > a 1 hora
• Episiotomía medial
• Variedad de posición posterior persistente
• Inducción del Trabajo de parto
• Analgesia peridural
• Peso al nacer > a 4000 g

La mayoría de los factores de riesgo identificados no pueden utilizarse para predecir o prevenir la ocurrencia de un desgarro de tercer o cuarto grado (62)

5.2. ¿Se puede mejorar el diagnóstico de las lesiones obstétricas del esfínter anal?

Las pacientes que tuvieron un parto vaginal con lesión del TGI deben ser examinadas sistemáticamente para evaluar la gravedad del daño antes de la sutura.
Las pacientes que tuvieron un parto instrumental o una lesión perineal obstétrica deben ser examinadas por un médico experimentado en el reconocimiento y manejo de desgarros perineales.
RECOMENDACIÓN C

5.3. Técnica quirúrgica

El esfínter anal externo (EAE) puede repararse utilizando el método de superposición o el método de aproximación cabo a cabo (o extremo a extremo) con similares resultados. El esfínter anal interno (EAI), una vez identificado (lo que es muy dificultoso), se repara individualmente con puntos separados.
RECOMENDACIÓN A

En una revisión sistemática (RS) sobre la técnica de reparación de desgarros de tercer grado, se examinaron tres ensayos que incluían 279 pacientes (63).
No hubo diferencia significativa entre las dos técnicas a los 12 meses en:
• Dolor perineal (RR: 0.08, IC95%: 0.0-1.45)
• Dispareunia (RR: 0.62, IC95%: 0.11-3.39)
• Incontinencia a gases (RR: 0.93, IC95%: 0.26-3.31)
• Incontinencia fecal (RR: 0.07, IC95%: 0.0-1.21)

Se observó una diferencia significativa a favor de la técnica de superposición en:
• Urgencia fecal (RR: 0.12, IC95%: 0.02-0.86)
• Incontinencia anal (luego de 12 meses) (RR: 0.26, IC95%: 0.09-0.79)

No se observaron diferencias significativas en la calidad de vida (NEIb)
En un ECA con seguimiento durante 3 meses, no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos con respecto a incontinencia fecal o hallazgos por ultrasonografía transperineal. (64) (NEIb)
En otro ECA, pero de reparación secundaria y seguimiento a 26 meses, no hubo diferencia significativa en la continencia anal. (65)(NEIb)
Otros ensayos, (66,67) evaluaron reparación secundaria del esfínter anal por incontinencia, demostrando aumento significativo de la continencia con la técnica de superposición. (NEIb)
Es recomendable que la reparación se lleve a cabo en un ambiente quirúrgico, en condiciones de asepsia, con instrumental y luz adecuados. La anestesia regional o general será la indicada para encontrar un esfínter anal relajado, esencial para recuperar y traccionar de los extremos seccionados y retraídos, realizando la unión de los cabos sin tensión alguna (68) (NEIV)
La reparación de las lesiones se realizará con puntos “simples” o “en ocho” para los extremos seccionados de los músculos esfinterianos.
La sutura de los desgarros de cuarto grado se llevará a cabo con puntos “simples” separados entre sí por 5 mm, “sin que se incluya la mucosa”, sólo se tomará la capa muscular.

5.4. Materiales de sutura

Se pueden utilizar, tanto para reparar el EAE como el EAI, hilos de sutura monofilamento como el polydiaxanone (PDS II ®) o hilo trenzado como es la poliglactina (Vicryl ®), con similares resultados.
RECOMENDACIÓN A

Al reparar el EAI, la utilización de un hilo de sutura fino, 2-0 ó 3-0, puede causar menor irritación y/o malestar.
RECOMENDACIÓN C

En la reparación de un desgarro de tercer grado, ocultar los nudos debajo de los músculos perineales superficiales para evitar la migración del nudo hacia la piel.
En la reparación de un desgarro de cuarto grado, los nudos no deben quedar hacia la luz rectal.
Se debe advertir a la paciente sobre la posible migración del nudo hacia la superficie perineal.
La reparación debe ser realizada por un profesional debidamente entrenado.
Intentar la reparación del esfínter anal sin tener experiencia, puede contribuir a la morbilidad materna, en especial una incontinencia anal posterior.

5.5. Manejo posoperatorio

El manejo del posoperatorio puede ser el siguiente:

• Uso de laxantes osmóticos por 10 días
• Antibioticoterapia de amplio espectro incluyendo metronidazol
• Fisioterapia y ejercicios del piso pelviano 6-12 semanas
• Examen realizado por tocoginecólogo 6-12 semanas postparto
• Si hay incontinencia o dolor en el seguimiento, se debe realizar una ecografía rectal y manometría anorrectal
RECOMENDACIÓN: C

Se recomienda el uso de ATB de amplio espectro en el intra y postoperatorio, ya que una infección acarrea un alto riesgo de dehiscencia de la sutura, incontinencia anal y formación de fístulas rectovaginales. Es aconsejable incluir metronidazol para cubrir la flora anaeróbica intestinal. (NEIV)

5.6. Pronóstico

El pronóstico de una reparación de un desgarro de tercer grado es bueno, con un 60-80% de pacientes asintomáticas a un año. La mayoría de las pacientes que permanecen sintomáticas relatan incontinencia a gases o urgencia fecal.
RECOMENDACIÓN A

5.7. Nacimientos futuros

Se debe informar a la paciente sobre el riesgo de incontinencia anal o empeoramiento de los síntomas con un parto vaginal posterior
No hay evidencia para realizar episiotomía profiláctica en un parto posterior
Las pacientes sintomáticas o con ecografía rectal y/o manometría anormales deben ser aconsejadas sobre la opción de un nacimiento por cesárea electiva.

5.8. Manejo de riesgo

Se debe documentar claramente:
• Estructuras anatómicas implicadas
• Método de reparación
• Materiales de sutura utilizados
Se debe informar debidamente a la paciente sobre la naturaleza de la lesión y los beneficios del seguimiento

NIVELES DE EVIDENCIA

• Ia Evidencia obtenida de meta-análisis de ensayos controlados aleatorizados.
• Ib Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado aleatorizado.
• IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio bien diseñado sin asignación aleatoria.
• IIb Evidencia obtenida de al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental bien diseñado.
• III Evidencia obtenida de estudios bien diseñados descriptivos, no experimentales, tales como estudios comparativos, estudios de correlación y estudios de casos.
• IV Evidencia obtenida de informes de comités de expertos u opiniones y/o experiencias clínicas de autoridades respetadas

GRADOS DE RECOMENDACIÓN

A. Extremadamente recomendable. Al menos un MA, RS o ECCA, o un cuerpo de evidencia consistente de buena calidad general y que demuestre consistencia de la recomendación específica. (NdeE Ia, Ib)
B. Recomendación favorable. Estudios clínicos bien controlados, pero no ensayos clínicos aleatorios sobre la recomendación. (NdeE IIa, IIb, III)
C. Recomendación favorable pero no concluyente. Informes de comité de expertos u opiniones y/o experiencias clínicas de autoridades respetadas. Indica la ausencia de estudios clínicos directamente aplicables de buena calidad. (NdeE IV)

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